Herencia*

El término “Hemofilia” significa literalmente “tendencia a sangrar”. En su interpretación más amplia, la hemofilia puede referirse a la deficiencia de un rango de diferentes proteínas de factores de coagulación. La hemofilia es, tal vez, mejor conocida por su asociación con la realeza europea; este padecimiento hereditario afectó a varios miembros de la realeza británica y europea, muchos de los cuales estaban emparentados o eran descendientes de la Reina Victoria, quien era portadora.1 Quizá el miembro más famoso de esta familia afectado por la hemofilia fue Alexei, el hijo del último Zar de Rusia.

Con las mejoras en la esperanza de vida, la salud y la aptitud física, más hombres están alcanzando la edad adulta y reproductiva, entonces, el conocimiento de la genética de la hemofilia es importante. Además, el número creciente de hombres mayores con hemofilia significa que muchos están llegando a ser abuelos y pueden tener el papel importante de informar a los miembros de la familia acerca de la genética de la hemofilia; es posible que tengan que desempeñar un importante papel para sus nietos hemofílicos y sus padres.

Demografía de la población

La hemofilia A, que se caracteriza por una deficiencia del factor VIII, afecta a uno de cada 5,000 recién nacidos del sexo masculino cada año. La hemofilia B, que se caracteriza por una deficiencia del factor IX, es mucho menos prevalente, afectando a uno de cada 30,000 recién nacidos del sexo masculino cada año. Clínicamente, la hemofilia A y B son idénticas1 y pueden afectar a todos los grupos étnicos y raciales, aunque la incidencia y distribución de la severidad pueden variar, dependiendo de la geografía.2

La herencia de la hemofilia – La Importancia del género

La hemofilia ocurre cuando una persona porta un gen alterado para sintetizar los factores de la coagulación VIII o IX. Usando terminología genética, es un gen recesivo vinculado al género, estando el gen alterado de FVIII o FIX localizado en el cromosoma X.3 Por este motivo, la hemofilia afecta predominantemente a hombres que heredan de su madre el cromosoma X con el gen defectuoso. Por consiguiente, una mujer portadora de un gen defectuoso en uno de sus cromosomas X tiene una probabilidad de 50% de transmitir el gen anormal a su hijo, quien, a su vez, tendría hemofilia. Como los hijos heredan el cromosoma Y de sus padres, los padres hemofílicos no pueden transmitir el padecimiento a sus hijos. Las hijas de hombres hemofílicos, por otra parte, serán siempre portadoras, puesto que el cromosoma X que reciben de su padre carga el gen defectuoso.

La hemofilia femenina es relativamente rara, porque el gen defectuoso del factor de coagulación tiene que estar presente en ambos cromosomas X para que su características recesiva se haga presente. Tener una copia normal del gen protege a las mujeres que portan la mutación porque les permite la producción normal del factor de la coagulación. Como las mujeres heredan dos cromosomas X, uno de cada padre, la hemofilia femenina es rara, pero posible, si una mujer nace de un hombre con hemofilia y de una mujer portadora, o por medio de la mutación genética espontánea.2

Mutaciones genéticas

Los genes de los factores FVIII y FIX pueden ser afectados en muchas formas diferentes para causar la producción defectuosa de las proteínas del factor de coagulación. La anomalía precisa puede causar niveles muy bajos o indetectables de FVIII/FIX (hemofilia grave) o puede permitir la producción de una cantidad significativamente reducida de FVIII/FIX (hemofilia moderada o leve). Para la hemofilia A grave, mutaciones invertidas del gen pueden ser responsables de hasta 50 por ciento de los casos en un área geográfica determinada, mientras que para el resto de los casos severos, moderados o ligeros, los responsables pueden ser un gran número de mutaciones de puntos diferentes, supresiones e inversiones.4,5

Portadoras femeninas y la prueba de diagnóstico2

Como se explicó anteriormente, aunque la hemofilia afecta predominantemente a los hombres, estos no pueden transmitir los genes defectuosos a sus hijos, aunque todas sus hijas serán portadoras.

Una portadora es una mujer que heredó el gen alterado del factor de coagulación. Las mujeres portadoras pueden tener niveles normales del factor y, consecuentemente, no tener ningún signo de sangrado ni correr el riesgo de hemorragias con traumatismos o cirugías. No obstante, si los niveles de FVIII/FIX bajan lo suficiente, pueden tener sangrado y pueden requerir tratamiento para evitarlo ante la presencia de traumatismos o cirugías. Las mujeres portadoras pueden tener menstruaciones abundantes o sangrar excesivamente después de un parto.

Una deficiencia más severa y síntomas más severos pueden surgir como resultado de la inactivación espontánea (también conocida como lionización, descrita pro primera vez por Mary Lyon) de la copia no mutada del gen. En otras palabras, como las mujeres tienen dos cromosomas X, un gen FVIII/FIX normal en uno de los cromosomas compensará el gen defectuoso en el otro cromosoma. Si el gen normal se vuelve inactivo debido a la lionización, entonces, el gen recesivo se vuelve dominante y la mujer se volverá hemofílica.2

Una mujer sospechosa de ser portadora puede requerir diferentes formas de pruebas. En la infancia temprana, puede ser aconsejable medir en nivel sanguíneo de FVIII o FIX para determinar si corre riesgo de sangrado con cirugía o trauma. Esta prueba sería para su manejo médico personal y es improbable que sea suficiente para confirmar si es portadora o no. La determinación aguda del estatus de portadora es mejor confirmada al comprobar la presencia del gen anormal existente en la familia o encontrando una mutación que tenga la probabilidad de causar hemofilia.6

La prueba especializada del estatus de portadora y el diagnóstico prenatal están disponibles para las mujeres relacionadas con otras portadoras o con hombres hemofílicos.7 El conocimiento del estatus de portadora es muy útil para el manejo de un embarazo. Si se sabe que una portadora está embarazada de un feto masculino, ella será monitoreada más de cerca y se pueden evitar intervenciones como el uso de ciertos tipos de fórceps y otras técnicas potencialmente riesgosas al momento del parto. Normalmente, el umbral para realizar operaciones cesáreas es más bajo para evitar el trauma a un bebé hemofílico. El diagnóstico prenatal también puede ser útil en situaciones definidas en las cuales existe la disponibilidad de asesoría cuidadosa. Estos diagnósticos incluyen, entre otros, análisis de coagulación para los factores de a coagulación. Las tasas de precisión de las pruebas disponibles son mayores que 90 por ciento para la detección de portadora y 95 por ciento para el diagnóstico prenatal.2

La creciente esperanza de vida de los hombres con hemofilia ha tenido un impacto significativo en la prevalencia de la hemofilia en todo el mundo. La comprensión del papel de la genética y del estatus de portador ha sido esencial en la optimización de las alternativas de atención médica para esta población.